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ヒヤリ・事故
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事故・ヒヤリ・苦情相談
ヒヤリと苦情相談は施設様式、事故は大阪府様式に沿った下書きです。不明な項目は空白のまま確認してください。
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区分
ヒヤリ
事故
苦情
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発生日
利用者名
概要
職員名
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ヒヤリ・ハット報告書
提出
事業所名
氏名
職名
利用者
氏名
性別
介護度
生年月日
年齢
住所
連絡先
発生日
発生時間
頃
発生場所
区分
苦情
相談
［ヒヤリ・ハットした状況の詳細］
苦情・相談内容
［放置することで発生するかもしれないトラブル・事故の内容］
利用者のケガ・体調不良
（
）
物損、紛失
（
）
クレーム
（
）
ケア抜け
（
）
感染症
（
）
情報の漏洩
（
）
その他
（
）
［対応の結果］
［今後の対策］
回答
基本情報
事業所名
サービス種別
被保険者番号
保険者
利用者側保険者への報告年月日
事業所所在地の保険者
事業所側保険者への報告年月日
住所
電話番号
区分
ヒヤリ
事故
苦情
相談
利用者
記入者
報告日
発生日
発生時間
発生場所
事故等の種類
発見時の状況
介護中
リハ中
レク中
食事中
移動中
その他（個人行動中）
その他（手入力）
事故時の対応・連絡
①応急処置の概要（対応者・時間等を明確に）
②治療等を行った医療機関等
②診断結果
③治療・処置内容
④連絡した居宅介護支援事業者・関係機関
⑤家族等への説明状況
⑥損害賠償の発生状況
⑧顛末（結果）
事故等の内容
事故等の内容（具体的に）
発生状況・発見時の状況
第一発見者
状況図
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状況図を追加
その後の経過・再発防止
その後の経過（ヒヤリの経過記録はこちら）
事故等が発生した要因分析
再発・未然防止のための改善策
改善策の実践状況
備考
元日報
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